オレキシン受容体拮抗薬で悪夢が起こるのはどんなとき？

眠るための薬なのに、なぜ夢が増えるのか

スボレキサント（ベルソムラ）、レンボレキサント（デエビゴ）、ダリドレキサント（クービビック）は、脳を覚醒させる物質オレキシンの働きをブロックして眠りを促す薬です。従来の睡眠薬とは仕組みがまったく違います。

ここに悪夢のカギがあります。オレキシンは覚醒の維持だけでなく、レム睡眠（夢を見る浅い眠り）の調節にも関わっています。臨床試験を集めた系統的レビューでは、この種の薬は総睡眠時間を増やしますが、その増加分の多くはレム睡眠の延長によるもので、ノンレム睡眠は変わらないか、むしろ減ることさえあると報告されています。

さらに、1482人分の睡眠脳波を解析した研究では、スボレキサントは眠りについてから最初のレム睡眠が現れるまでの時間を短縮し、その変化は服用初日に最も大きく、時間が経つにつれて小さくなっていくことがわかりました。

つまり、夢を見る時間が長くなり、しかも夢が眠りの早い段階から始まる。夢の内容を覚えている確率も上がる。これが「悪夢が増えた」と感じる正体です。

悪夢が起こりやすい6つの場面

1. 飲み始めの数日間

米国の副作用報告データベースを解析した研究では、悪夢が報告された症例で発症までの期間がわかっているものは、その中央値がわずか1日でした。飲み始めが最も出やすいタイミングです。逆に言えば、最初の山を越えると落ち着くことも多いということです。

2. 用量が多いとき

レンボレキサントの臨床試験を統合したメタ解析では、10mgでは悪夢がプラセボより有意に多かったと報告されています。5mgでは有意差が出ていません。量が増えるほどレム睡眠への影響も強まると考えられます。

3. 年齢が若いとき

宮崎大学病院で440人を調べた後ろ向き研究では、9.1%にあたる40人にスボレキサントによる悪夢がみられました。そして20〜39歳という年齢層が独立した危険因子で、オッズ比は2.471（95%信頼区間 1.256〜4.859）でした。高齢の方より、むしろ若い方のほうが出やすいのです。

4. うつや心的ストレスの背景があるとき

もともとうつ病では、レム睡眠が増えてレム潜時が短くなるという特徴があります。そこにレム睡眠を増やす薬が加われば、影響が上乗せされる可能性があります。実際、前述の宮崎大学の研究対象は精神科の患者さんで、9.1%という頻度は一般の臨床試験よりかなり高い数字でした。

5. 薬の血中濃度が上がってしまうとき

スボレキサントは肝臓のCYP3Aという酵素で分解されます。この酵素を邪魔する薬と一緒に飲むと、血中濃度が上がります。強いCYP3A阻害薬との併用は推奨されておらず、中程度の阻害薬と併用する場合は5mgから開始するとされています。具体的にはジルチアゼム、ベラパミル、エリスロマイシン、フルコナゾール、シプロフロキサシン、グレープフルーツジュースなどが該当します。降圧薬や抗菌薬を新しく始めたタイミングで悪夢が出た、というケースは案外あります。

6. 飲むタイミングがずれているとき

添付文書上は就寝の30分以内に服用し、起床予定まで7時間以上あけることになっています。飲んでから起きて活動したり、夜中に目が覚めて追加で飲んだりすると、薬の効きが最も強い時間帯に中途覚醒が重なり、夢を鮮明に覚えてしまいます。

具体的な対策

自己判断で急にやめてしまうのは、あまりおすすめできません。もともとレム睡眠を抑える薬（一部の抗うつ薬、アルコール、ベンゾジアゼピン系）を中断したときにも、その反動で悪夢が起きることが知られており、原因の切り分けが難しくなるからです。

現実的な手順としては次のようになります。

1. 記録をつける。いつ飲んで、何時に悪夢を見て、その日は他に何を飲んだか。1〜2週間分あれば主治医の判断材料として十分です。
2. まず1〜2週間は経過をみる。初日に集中しやすい副作用なので、自然に軽くなることが少なくありません。
3. 減量を相談する。10mgを5mgに、20mgを15mgにするだけで消えることがあります。
4. 服用タイミングを見直す。布団に入る直前に飲む。夕食直後は避ける。7時間の睡眠時間を確保する。
5. 併用薬とアルコールを点検する。新しく始めた薬、グレープフルーツ、寝酒。この3つは必ず確認してください。
6. 薬の変更を検討する。3剤は薬物動態も半減期も異なるため、別の薬に替えて解決することがあります。
7. 悪夢が続くなら専門的治療を。米国睡眠学会のポジションペーパーでは、悪夢障害とPTSDに伴う悪夢に対して、イメージリハーサル療法が推奨されています。夢の筋書きを起きている間に書き換えて練習する方法です。

必ずしも「悪夢の薬」ではない

最後に補足を。トラウマ関連の不眠に対する二重盲検試験では、スボレキサント群では悪夢が全例で消失し、レム睡眠の増加とPTSD症状の軽減が相関していたという結果も出ています。レム睡眠は感情の記憶を整理する時間でもあり、増えること自体が悪いとは限らないのです。

悪夢が出たときに大切なのは、原因を一つに決めつけず、飲み始めなのか、量なのか、飲み合わせなのか、それとも背景にある心の状態なのかを一緒に整理していくことです。気になる症状があれば、遠慮なく主治医にご相談ください。

参考文献

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3. Characteristics of psychiatric patients with nightmares after suvorexant administration: A retrospective study, Yasuda K, Hirano Y, Takeda R, Ikeda R, Ishida Y. Neuropsychopharmacol Rep. 2025 Mar;45(1):e12506. DOI: 10.1002/npr2.12506 要約: 精神科患者440人の後ろ向き研究。9.1%に悪夢が発現し、20〜39歳がオッズ比2.471の独立した危険因子であった。高齢者では悪夢が少ないことを示した。
4. Dual orexin receptor antagonists for treatment of insomnia: A systematic review and meta-analysis on randomized, double-blind, placebo-controlled trials of suvorexant and lemborexant, Khazaie H, Sadeghi M, Khazaie S, Hirshkowitz M, Sharafkhaneh A. Front Psychiatry. 2022 Dec 12;13:1070522. DOI: 10.3389/fpsyt.2022.1070522 要約: ランダム化試験のメタ解析。レンボレキサント10mgで悪夢がプラセボより有意に多く、5mgでは有意差なし。悪夢の用量依存性を裏づける重要なデータ。
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7. Position Paper for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Position Paper, Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, Kristo D, Maganti R, Ramar K, Zak R, Kartje R. J Clin Sleep Med. 2018 Jun 15;14(6):1041-1055. DOI: 10.5664/jcsm.7178 要約: 米国睡眠学会の公式見解。悪夢障害とPTSD関連悪夢に対しイメージリハーサル療法を推奨。レム抑制薬の中止も悪夢の原因となりうると指摘している。